分娩镇痛转剖宫产硬膜外失败思考与分析

发布时间:2021-09-07   来源: 网络    

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前言

● 分娩镇痛在是降低剖宫产亲率的有效手段之一,同时是目前我国增强医疗服务舒适度化程度,提升孕产妇就医满意度的最重要任务。2018年国家卫生健康委公布了《关于开展怀孕镇痛试点工作的通报》,明确提出2018至2020年在全国积极开展分娩止痛试点,并逐步在全国推广分娩镇痛的医疗。然而,在全面积极开展此项工作的新形势下,也让麻醉科医生面对着新的问题。

● 通常情况下硬膜外怀孕镇痛告终概率在3%以下,剖宫产全然硬膜外麻醉失败概率为25-30%。目前国外相关报道表明,硬膜外分娩镇痛从商硬膜外剖宫产麻醉产生告终结局的概率38%,其中诸多复杂因素会导致不同结局。

● 因此,分析和明确分娩镇痛并转剖腹产硬膜外麻醉告终的因素,可以说是我们麻醉医生更好的开展怀孕止痛及涉及工作中不可忽视的问题。








● 硬膜外怀孕止痛是目前最有效地和最常用的分娩止痛方法,具备较慢很快、对母婴影响小、可有效地缓解产妇疼痛,降低因害怕疼痛而选择剖宫产的比例。同时产妇在试产期间发生分娩异常和危急情况时,可通过预先撤去的硬膜外导管很快实施硬膜外麻醉,从而延长准备时间,仅次于程度地确保母婴安全。



● 硬膜外麻醉失败之后,通常以全麻或局麻等措施进行解决问题,但此种补救措施不仅给麻醉管理带来困难,还提升了手术操作难度,并进一步增加了产妇和婴儿的围术期风险性。





● 实践中,即使硬膜外分娩止痛效果较好并转剖宫产硬膜外麻醉时仍有一定的失败率,失败后自由选择的解决问题方法包括行二次椎管内麻醉和全身麻醉。


● 一项划入 13 项研究的 meta 分析表明,实施硬膜外怀孕镇痛的产妇剖宫产时需转行全身麻醉的比例为 5%,行二次椎管内麻醉的比例为 2.7%。但在部分硬膜外受阻的情况下行二次椎管内麻醉用药量不易控制,麻醉平面过高的风险不容忽视,而改以全身麻醉则面临发生其他并发症的风险,同样存在严重的安全隐患。


● 基于以上原因,事实上在临床过程中当我们面临这样问题的时候,如何成功地将硬膜外止痛向硬膜外麻醉切换是至关重要的,也是减少全身麻醉实施的重要手段,切换的高成功率已经作为一项最重要的质量指标。


● 成功切换的核心在于“评估再次用于硬膜外导管给药的可行性” 和根据评估结果“制订符合剖宫产的麻醉方案”。



● 事实上,具体造成怀孕硬膜外止痛转为剖宫产麻醉告终的主要因素,并个体化的梳理这些因为的相互关系,是我们处置这类问题的最重要的前提。







● 研究分别分析了相同麻醉药物的不同浓度或相应异构体,排除了加到芬太尼或肾上腺素的麻醉药物。最终对照评价最常使用的6种局部麻醉药物:2%的利多卡因、0.5%的布比卡因、0.5%的l-布比卡因、3%的2-氯普鲁卡因、混合碳酸氢盐的2%利多卡因和0.75%的罗哌卡因。




● 研究以麻醉平面超过T4-T7为符合手术拒绝的麻醉标准,根据结果将硬膜外麻醉下剖宫产中最常用于的6种局麻药物按照起效时间展开排名。最终发现,混合碳酸氢盐的2%利多卡因,麻醉起效最快,其次是3%的2-氯普鲁卡因和2%的利多卡因;0.75%的罗哌卡因、0.5%的l-布比卡因和0.5%的布比卡因麻醉较慢时间较快,有可能不适合紧急剖宫产。

小结


● 随着倡导舒适化医疗理念及我国分娩镇痛工作的全面开展,与以往相比,我们麻醉科怀孕止痛的工作量会越来越大,怀孕镇痛的拒绝也不会越来越低,怀孕止痛失败、分娩止痛后转剖腹产麻醉告终后如何处置,是我们不容忽视的问题。需要个体化分析告终的相关因素,并实施有效合理的个体化药物方案及麻醉方案是解决问题此类问题的核心要点。

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